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公司对医院电子病历系统设计、研发、实施，具有六年以上的经验积累
本公司的电子病历系统，立足于自主研发、掌握核心技术，扩展性、定制性强
本公司的电子病历系统以简便、操作流程清晰、直观为主要特点
本公司的电子病历系统，产品质量成熟稳定、在山东、河南、新疆、甘肃、河北、四川、江西、湖北等众多二级/三级医院使用。所有已部署的系统运行稳定。
软件开发过程严格、规范
实施电子病历系统的必要性
公司对医院电子病历系统设计、研发、实施，具有六年以上的经验积累
本公司的电子病历系统，立足于自主研发、掌握核心技术，扩展性、定制性强
本公司的电子病历系统以简便、操作流程清晰、直观为主要特点
本公司的电子病历系统，产品质量成熟稳定、在山东、河南、新疆、甘肃、河北、四川、江西、湖北等众多二级/三级医院使用。所有已部署的系统运行稳定。
软件开发过程严格、规范
一、医护人员书写病历的工作量巨大
病历种类、内容繁多，病历书写是一个长期挤占医生时间的工作。而且医生几乎需要每天都要花费大量时间用于病历书写，有时甚至还要挤占医生的私人时间
对于一个科室，一个医生来说，常见疾病占多数，这些病历的书写内容基本上是固定的。因此，病历书写的大部分内容是一个机械式的手工重复过程
医生的日常工作非常忙碌
医生的主要职责，就是为患者服务。病历书写工作无疑挤占了为患者服务的时间。同时也挤占了医生专业技能学习时间
二、病历质量得不到保证（手工书写病历）
书写可能潦草，字迹不清。
内容可能不完整，描述可能不准确，意思表达可能模糊，甚至二义性。
病史书写随意性大，用语不规范，医疗专业术语没有规范化的标准。医生根据自己平时的习惯书写病历，造成很多医学专业术语出现一词多样性，例如：“胸部疼痛”、“胸部痛”、“胸部疼”、“胸痛”“胸疼”，这五种均会出现在病历中，那么哪个是规范呢？
转抄容易出现潜在错误。
病历前后文可能描述不一致，例如主诉在首次病程记录和入院记录中可能描述不一致。
缺页、缺项、漏项。
无法监督完成病历记录的及时性。
只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
典型病历对医院以后提高诊疗质量具有极高参考价值。手写病历不容易实现典型病历的收集、采集、汇总工作，不容易形成医院集体智慧。
保存分散，难以查找，容易丢失。例如水灾、火灾、霉变。
难以统计、分析。
三、病历质量得不到保证（通过Word/WPS等书写病历）
近些年来，部分医院采用Word或WPS等通用字处理软件编写病历，这些系统与专业电子病历系统的差别分析如下：
（1）规范性：文本型病历只是一个文字编辑器，并不是针对病历专门设计的，无法实现病历内容规范化。在录入完毕后，电脑没有相关的提示，全靠人工审阅。无疑是加大了医生的日工作量。
（2）连续打印问题：由于word等字处理软件不能连续打印，不符合医院实际要求。
（3）随意拷贝粘贴问题：大量随意的拷贝粘贴，极易出现张冠李戴、男女不分、前后矛盾的情况（此类病历中大量存在各页之间描述不一致，姓名、性别、年龄不一致，男性患者病历中出现生育史等内容）
（4）集成性问题：不具有集成性、保存性：非结构化的电子病历不是完整的电子病历，不具有集成性，是病历电子化起始，主要用于病历文字的编辑与存储，无法提供电子病历相关的服务，如：对电子病历的统计分析、汇总的相关查询，对于科研、论文写作时资料的查询工作就带来诸多不便，无法做到精确查询。
四、举证倒置问题
（1）安全问题：数据的安全性不能得到保障。任何人均可修改病历内容，没有痕迹管理、无法让数据有可追溯性。
（2）病历质量保证问题：病历质量难以保障，无法避免缺项、漏项，无法对数值合理性进行检查。
五、病历质量控制工作量巨大
病历中可能存在缺项漏项、描述不清等等问题，大多数情况下，医生实际执行时是正确的，但是书写病历时手误造成的，处于医患纠纷的不利位置
为了最大限度的避免病历中各类问题的发生，提高病历合格率和甲级病案率，医院需要耗费大量的人力、物力对病历质量进行监控。
甲级病历率是医院的一个重要的指标，如何提高甲级病历率？
1:以前是事后监控。单纯依靠规章制度保证。
2:管理不量化（谁，什么时间，书写的哪个病历不合格，什么地方不合格，按科室统计/排名）
3:软件，仅仅是一种辅助工具，管理还是要靠人来管理，人需要通过工具辅助实现管理、决策（通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人。通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员，按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力）
六、国家对电子病历的政策倾向
近年来，卫生部、各级卫生管理部门高度重视病历数字化的发展，要求各级医疗机构加强病历质量监控和对病历管理的监督检查。
《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）》提出：
卫生信息化建设投入，是国家卫生总费用的有机组成部分，必须坚持经济实效原则，注重投入产出效益，不盲目追赶超前技术，防止大起大落，力图以较少的投入，产出适宜的效果。
三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。有重点、有选择的先期建立10家信息化示范医院，跟踪世界医院信息化发展的趋势。
到2008年底，省级医院及中心城市医院应全部实现医院信息网络化管理，县级医院及社区医疗机构应有60%实现医院信息网络化管理。
在医疗服务领域，各单位领导要充分认识到信息化是降低成本、提高效率和服务质量的重要手段，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。（区域卫生信息平台的核心，还是病历的电子化，电子病历）
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。（区域卫生信息平台的核心，还是病历的电子化，电子病历）
本系统应用效果
总体来说，实施本电子病历系统后，可以达到以下实际效果：
一:提高医护人员病历书写的效率
在保证病历完整性及规范性的前提下，通过下述方式，大幅度提高病历书写的效率
所见即所得
模板复用
自动填写
自动刷新
双击选择
专用输入法
任务主推
辅助医护人员完成病历书写工作。把医生从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中更多的时间和精力用于关注病人的诊疗和提高自身的业务水平上来，提高医疗服务水平，从而可以提高医院的接诊能力、提高医院的甲级病历率，提高医院的整体的经济效益。
二:提高病历书写的规范性
通过简单元素、复杂元素、小模板、大模板实现病历内容描述的规范化
通过数值范围合法性检查，检查出病历中错误数值
通过必填项检查避免缺项、漏项
通过时效检查提示病历书写任务,督促医护人员及时书写病历
通过模板分男女，避免男女不分
通过绑定刷新避免多文档之间描述不一致
通过禁止患者病历之间任意拷贝避免张冠李戴等问题。
安全性：符合国家信息安全管理的相关要求，保护患者隐私，有数据备份机制
有效性：能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存
规范性：电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据符合有关规范要求
三:满足了医院对病历质量管理的要求
通过简单元素、复杂元素、小模板、大模板实现病历内容描述的规范化
通过数值范围合法性检查，检查出病历中错误数值
通过必填项检查避免缺项、漏项
通过时效检查提示病历书写任务,督促医护人员及时书写病历
通过模板分男女，避免男女不分
通过绑定刷新避免多文档之间描述不一致
通过禁止患者病历之间任意拷贝避免张冠李戴等问题。
安全性：符合国家信息安全管理的相关要求，保护患者隐私，有数据备份机制
有效性：能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存
规范性：电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据符合有关规范要求
电子病历发展的历史意义_
时间:2010-12-11|作者:EMR电子病历
电子病历发展的历史意义
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，并且认为目前用电子病历取代纸张病历不论在技术上或是在法律上时机都不成熟，因此推断出发展电子病历目前没有太大意义。
我从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
（一）建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。
（二）为医院管理服务
加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。
我从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
（一）建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。
（二）为医院管理服务
加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。
（三）病人信息的异地共享
远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。
（四）为宏观医疗管理服务
电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。
远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。
（四）为宏观医疗管理服务
电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。
